VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

1. Başvuru Hakkına İlişkin Genel Bilgilendirme

İşbu başvuru formu, Rider Healthcare ile olan ilişkinizi tespit ederek, veri sorumlusu tarafından

işlenen kişisel verilerinizin tespiti ve ilgili başvurunuza kanuni süresinde cevap verilebilmesi

için hazırlanmıştır. Kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması ve hukuka aykırı veri

aktarımının önlenmesi amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Rider Healthcare tarafından ek

bilgiler talep edilebilir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından

kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin

güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat

talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin

bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz,

söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul

etmemektedir.

Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 7. maddesi uyarınca başvuru

sahibinin başvurusuna yazılı olarak cevap verilecekse, on sayfaya kadar ücret alınmaz. On

sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti alınabilir. Başvuruya cevabın CD,

flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde kayıt ortamının maliyeti kadar ücret talep

edilebilir.

2. Başvuru Yöntemi

KVKK’nın 13. maddesi ve ilgili Tebliğ uyarınca başvurular aşağıdaki yöntemlerle yapılabilir:

Başvuru Yöntemi

Şahsen Başvuru

Noter aracılığıyla

E-posta

Açıklama

Kimlik tespit edici belge ile

bizzat başvuru

Noter kanalıyla tebligat

Sistemimizde kayıtlı e-posta

adresiniz üzerinden başvuru

Başvuru Adresi

Oruçreis Mahallesi

Giyimkent 6. Sokak

Giyimkent B64 No:24/A

Esenler/İstanbul

Oruçreis Mahallesi

Giyimkent 6. Sokak

Giyimkent B64 No:24/A

Esenler/İstanbul

info@riderhealthcaretr.com

Başvurularda zarfın veya e-posta konu kısmının “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu

Kapsamında Bilgi Talebi” şeklinde belirtilmesi gerekmektedir. Şirketimiz, e-posta yoluyla

yapılan başvurularda kimlik doğrulaması amacıyla ek bilgi talep edebilir. Tarafımıza iletilmiş

olan başvurularınız KVKK’nın 13. maddesinin ikinci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre

talebinizin tebliği veya ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yazılı veya elektronik ortamda

cevap verilecektir.

3. Kimlik ve İletişim Bilgileri

Ad-Soyadı :

T.C. Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası:

Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi:

Telefon Numarası :

Faks Numarası :

E-posta Adresi :

Şirketimizle İlişkiniz :

� Ziyaretçi

� Müşteri

� İş ortağı

� Çalışan

� Çalışan adayı

� Eski Çalışan

� Diğer:

4. Talep Konusu

Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

5. Başvuru Sonucunun Bildirilme Yöntemi

Lütfen tercih ettiğiniz yöntemi işaretleyiniz:

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum

☐ Elden teslim almak istiyorum

(Vekaleten teslim alınması halinde noter tasdikli vekaletname gereklidir)

6. Beyan

İşbu başvuru formu kapsamında tarafıma ait olarak beyan ettiğim bilgi ve belgelerin doğru ve

güncel olduğunu, başvurumun sonuçlandırılabilmesi amacıyla Şirketiniz tarafından ek bilgi

talep edilebileceğini ve başvurunun ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kurul tarafından

belirlenen ücreti ödemem gerekebileceğini bildiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :